Slikanje z magnetno resonanco pri multipli sklerozi

Slikanje z magnetno resonanco je ena izmed ključnih metod pri vodenju bolnika z multiplo sklerozo. 

1. Kaj je demielinizacijska lezija?

Multipla skleroza (MS) je najpogostejša kronična, avtoimunska in vnetna bolezen, ki prizadene centralni živčni sistem (možgane in hrbtenjačo). V poteku bolezni prihaja do napada imunskih celic na ovojnice živcev (mielinske ovojnice) in posledično nastaja vnetje. Ovojnice začnejo zaradi vnetja postopoma propadati, kar kasneje v poteku bolezni privede tudi do poškodbe samih živcev. Na mestih, kjer se dogaja vnetje in propad ovojnic nastajajo fokalni demielinizacijski plaki, ki jih lahko vidimo na magnetnoresonančnem (MR) slikanju in jih imenujemo tudi demielinizacijske lezije. Propad ovojnic povzroči moteno prevajanje električnih impulzov po živcih in klinične znake, ki pa so odvisni od tega, kje v centralnem živčevju se nahaja lezija. Lezije v sklopu MS imajo značilen izgled in mesta, kjer se pojavljajo in se razlikujejo od drugih nespecifičnih lezij, ki jih prav tako lahko najdemo na MR posnetkih oseb, ki imajo npr. migreno, dejavnike tveganja za možgansko žilne bolezni, so starejši itd.

2. Kaj vse lahko zdravnik vidi na izvidu magnetnoresonančnega slikanja?

Trenutno je MR slikanje najbolj precizna metoda, katera nam omogoča natančen prikaz možganskih struktur. V samem diagnostičnem postopku bolnikov s sumom na MS smo zdravniki pozorni na zgoraj omenjene demielinizacijske lezije, ki imajo značilen videz in tipična mesta v centralnem živčevju, kjer se pojavljajo. Kasneje ko bolnik že ima postavljeno diagnozo lahko s pomočjo MR slikanja ocenjujemo dinamiko lezij (npr. novo nastajanje lezij), zadnja leta pa tudi s sledenjem (zaporedna slikanja) upad volumna možganovine (atrofija), za kar pa potrebujemo bolj napredne protokole slikanj.

3. Slikanje z magnetno resonanco je pokazalo lezije – ali imam multiplo sklerozo?

Diagnoza MS temelji na McDonaldovih diagnostičnih kriterijih, ki jih lahko uporabimo za osebo, pri kateri se pojavi tipična klinična slika, ki govori v prid tej bolezni. Potrebno je zadovoljiti kriterije razsoja v času (npr. klinični dogodki, pozitivni oligoklonalni trakovi v likvorju) in prostoru (tipične lezije prisotne v vsaj dveh od štirih predpisanih regijah). Torej mora bolnik imeti tipično klinično sliko in značilen izgled lezij ter da zadovoljiti McDonaldovim diagnostičnim kriterijem za postavitev diagnoze¹. To je pomembno predvsem zato, da ne prihaja do napačne postavitve diagnoze, saj lahko v centralnem živčevju nastajajo različne lezije, ki pa niso povezane z MS. Npr. pri migrenskih glavobolih lahko nastajajo drobne nespecifične lezije, ki jih vidimo na MR slikanju, prav tako lahko nespecifične spremembe nastajajo ob dejavnikih tveganja za možgansko žilne bolezni in prizadetosti drobnih žil ali pa tudi v primeru katerih drugih bolezni, ki prizadenejo centralni živčni sistem.

4. Kako pogosto bi moral opraviti slikanje z magnetno resonanco?

Pri bolniku, ki ima ravnokar postavljeno diagnozo MS in uvedemo imunomodulatorno zdravljenje, je priporočeno, da se ponovi MR slikanje v obdobju 3-6 mesecev, da se oceni novo stanje po uvedbi zdravljenja, nato pa se slikanje ponovi čez eno leto od uvedbe zdravljenja. Potem naj bi se ponavljalo MR slikanje enkrat letno. To so priporočila Združenja za slikovno diagnostiko bolnikov z MS², lahko pa se zdravnik pri posameznih bolnikih odloči tudi za različne intervale spremljanja. To se zgodi ponavadi v primeru, ko bolnik še ne izpolnjuje diagnostičnih kriterijev, poleg tega se slikovna diagnostika ponavadi ponovi izven letnega intervala v primeru zagona bolezni.

5. Kaj pomeni, da je bolezen aktivna/neaktivna, kako se to odraža na izvidu MR slikanja?

Da je bolezen aktivna pomeni, da ima bolnik klinična poslabšanja (zagone bolezni) ali da na zaporednih MR slikanjih vidimo novo nastale lezije. Če se slučajno uporabi kontrastno sredstvo, kar je ponavadi samo na začetku ob postavitvi diagnoze, se lezije, ki so tisti trenutek v nastanku ali pa so nastale nedavno, obarvajo. Tudi to je znak aktivnosti bolezni.

6. Ali imam veliko lezij? Koliko lezij imajo bolniki z MS? Ali je pomembno, kje v mojih možganih so lezije?

Nekateri bolniki lahko imajo malo lezij, vendar so te na takšnih mestih, kjer povzročajo bolj izrazito klinično prizadetost, nekateri pa jih lahko imajo več, vendar na takšnih mestih, kjer ne delajo veliko klinične prizadetosti oz. povzročajo samo znake, ki jih bolnik sam niti ne zazna. Za postavitev diagnoze mora bolnik zadostiti McDonaldovim diagnostičnim kriterijem kot je že zgoraj omenjeno.

Za zadostitev kriterija razsoja v prostoru, ki ga dokazujemo tudi z MR slikanjem je pomembno, da je prisotna vsaj ena tipična lezija v dveh od štirih tipičnih regijah, ki so predpisane. To je minimalna zahteva za postavitev diagnoze, samo število lezij pa je med bolniki različno¹.

7. Včasih sem slikanje z MR opravil s kontrastnim sredstvom, sedaj pa ne. Zakaj je temu tako?

Skozi leta je prišlo do dokazov, da se kontrastno sredstvo (gadolinij) ob pogostih ponavljajočih slikanjih na daljši rok kopiči v centralnem živčevju.  Združenje za slikovno diagnostiko bolnikov z MS je glede na to izdalo priporočila, da bi se naj kontrastno sredstvo uporabilo le na začetku ob postavitvi diagnoze, saj se s tem lahko takoj izpolni pogoj razsoja v času za postavitev diagnoze MS. Ob rutinskih letnih spremljanjih ponovno kontrastnega sredstva ne uporabljamo, saj nam aktivnost bolezni kažejo že novonastale lezije. Zdravnik pa lahko izjemoma naroči slikanje s kontrastnim sredstvom takrat, ko bi to spremenilo terapevtsko odločitev, gre za sum na zaplet zdravljenja ali sum na pojav druge bolezni².

8. Moj izvid magnetne resonance je pokazal atrofijo možganovine – kaj to pomeni?

V poteku MS prihaja torej do propada mielinskih ovojnic in posledično tudi do propada samih živcev, kar se odraža v pojavu demielinizacijskih lezij. Te se skozi čas kopičijo, poleg tega pa nastajajo tudi t.i. tihe poškodbe živčevja. To je proces nevrodegeneracije in povzroči, da se volumen možganov in hrbtenjače skozi čas manjša, kar imenujemo atrofija. To se pri bolnikih z MS dogaja hitreje kot pri osebah, ki nimajo bolezni in vodi v postopno slabšanje klinične slike, kar imenujemo progresija bolezni. Atrofijo možganov lahko s posebnimi protokoli spremljamo, s tem pa pridobimo kar nekaj informacij glede poteka bolezni, terapevtskega učinka določenih zdravil itd.

9. Zakaj se moje stanje počasi slabša, če pa ne nastajajo nove lezije?

Kot zgoraj omenjeno se dogaja poleg procesa demielinizacije tudi proces nevrodegeneracije, ki se ne kaže z zagoni in novimi lezijami, ampak s postopnim upadom volumna možganovine (možganska atrofija). Klinično se to odraža s sliko progresije brez jasnih zagonov in se ponavadi pojavi po večih letih bolezni. To bo zdravnik opazil ob kliničnem pregledu (višanje ocene stopnje prizadetosti). O tem se je dobro pogovoriti z zdravnikom in ga opozoriti tudi na vidike bolezni, ki jih je s kliničnim pregledom včasih težko zajeti (npr. kognitivne težave).
 

10. Moj izvid MR slikanja je pokazal več novih lezij. Ali to pomeni, da bi moral zamenjati zdravljenje?

Da nastajajo nove lezije pomeni, da je bolezen aktivna. Ali je menjava terapije potrebna oz. možna ali ne je odvisno od večih faktorjev, ko je npr. oblika bolezni, razpoložljiva in primerna zdravila, želja bolnika itd. O tem odloča zdravnik, ki bolnika vodi in pozna razpoložljive možnosti zdravljenja, upoštevajo pa se tudi želje bolnika.

11. Ali je pomembno, kje opravim MR slikanje? Bi ga vedno moral opraviti na istem mestu?

Združenje za slikovno diagnostiko bolnikov z MS je določilo protokole slikanja, ki so pomembni v prvi vrsti za postavitev diagnoze, nato pa tudi za dobro spremljanje bolnikov z MS. Če se slikovna diagnostika naredi po teh protokolih, so primerjave slik iz leta v leto lažje (npr. iskanje novih lezij), prav tako pa je pomembno, da so slike narejene na natančnih aparaturah, ki pokažejo že zelo majhne novonastale lezije, saj je od tega odvisno tudi terapevtsko postopanje. Večji centri že imajo tudi možnosti spremljanja možganske atrofije. Glede na vse to je smiselno, da se opravlja sledenje bolnikov v enem centru, na enakih aparaturah in po enakih priporočenih protokolih.

____________________________________
Literatura:

1. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, Comi G, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol [Internet]. Lancet Neurol; 2018 Feb 1 [cited 2022 Sep 22];17(2):162–73.

2. Wattjes MP, Ciccarelli O, Reich DS, Banwell B, de Stefano N, Enzinger C, et al. 2021 MAGNIMS-CMSC-NAIMS consensus recommendations on the use of MRI in patients with multiple sclerosis. Lancet Neurol. Lancet Neurol; 2021 Aug 1;20(8):653–70.

Datum priprave: oktober 2022