Multipla skleroza pri otrocih

Kaj je multipla skleroza

Multipla skleroza (MS) je kronična, vnetna bolezen osrednjega živčevja, ki prizadane možgane, hrbtenjačo in vidna živca. Zbolevajo predvsem mladi odrasli med 20. in 40. letom starosti. V zadnjih letih pa je MS vedno bolj prepoznana bolezen tudi v otroški dobi.

Epidemiološke značilnosti

Začetek bolezni v otroški dobi je zelo redek, saj pred 18. letom zboli le2-5 % bolnikov. Bolezen se pri otrocih najpogosteje pojavlja v najstniških letih, redkeje pa pri otrocih, mlajših od 10 let. Incidenca zelo variira med državami in je ocenjena nekje med 0,66 do 1,66/100 000 otrok, mlajših od 18 let.

Pred pojavom pubertete, to je med 10. in 12. letom starosti, zbolevajo deklice in dečki enako pogosto, kasneje pa dekleta zbolevajo trikrat pogosteje kar kaže na najverjetnejši vpliv tudi spolnih hormonov pri nastanku bolezni.

Dejavniki tveganja

Natančen vzrok bolezni zaenkrat še ni znan, je pa veliko raziskav v zadnjih letih pokazalo, da določeni genetski dejavniki in dejavniki okolja pripomorejo k večji dovzetnosti za nastanek MS v otroški dobi. Kot najverjetnejši možni dejavniki tveganja za nastanek MS se najpogosteje omenjajo določene genetske spremembe v genu HLA-DRB1, predhodna okužba z Epstein-Barr virusom (EBV), pomanjkanje vitamina D, debelost in kajenje.

Postavitev diagnoze

Postavitev diagnoze MS v otroškem obdobju je lahko zelo velik izziv, saj se v tem obdobju pojavljajo številne vnetne in nevnetne bolezni z akutnimi nevrološkimi simptomi in znaki ter demielinizacisjkimi oz tipičnimi vnetnimi spremembami na magnetnoresonačnem (MR) slikanju. Razvoj stroke v zadnjih letih je zelo izboljšal diagnostično obravnavo MS in omogočil zgodnejšo postavitev diagnoze tudi v otroškem obdobju. Postavitev diagnoze temelji na McDonaldovih diagnostičnih kriterijih, ki so bili posodobljeni leta 2017. Glede na te kriterije je za diagnozo MS ob prvi značilni klinični epizodi potreben dokaz razpršenosti demielinizacijskih sprememb v prostoru, kar pomeni, da je vnetna aktivnost prisotna v več različnih področjih osrednjega živčevja, in pa razpršenosti v času. Ob tem je potrebno tudi izključiti vsa ostala bolezenska stanja, ki lahko povzročajo podobne simptome in znake. Posebna previdnost pri uporabi McDonaldovih kriterijev je potrebna pri otrocih, mlajših od 11 let, in tistih, ki kažejo znake encefalopatije (stanje motene zavesti ali spremenjenega obnašanja kot npr. pretirana zaspanost, razdražljivost).

Pri postavljanju diagnoze so nam v pomoč številne preiskave, med katerimi sta najpomembnejši MRslikanje glave in hrbtenice ter lumbalna punkcija.

• Magnetno resonančno (MR) slikanje

MR slikanje možganov in hrbtenjače ima ključno vlogo pri diagnostični obravnavi bolnikov z MS. MR značilnosti pediatričnih bolnikov z MS so dokaj podobne spremembam pri odraslih bolnikih z MS, le da imajo pediatrični bolniki že na začetku bolezni na MR slikanju večje število lezij.

• Lumbalna punkcija oz preiskava možganske tekočine

Informacija, ki jo pridobimo z analizo možganske tekočine pri bolniku z MS, je zelo pomembna, saj pokaže, da gre za vnetje osrednjega živčevja. Rezultati analize možganske tekočine so predvsem pomembni pri bolnikih z atipičnim potekom bolezni in za izključitev drugih bolezenskih stanj, ki lahko imajo podobne značilnosti. 90% otrok in mladostnikov z MS ima v možganski tekočini prisotne oligoklonalne trakove. Redko pa jih najdemo pri otrocih, ki zbolijo z MS pred 10. letom starosti. Prisotnost oligoklonalnih trakov v možganski tekočini lahko tudi nadomesti diagnostični kriterij razpršenosti v času, kar je zelo pomembno pri zgodnji postavitvi diagnoze MS. Sama lumbalna punkcija poteka tako, da otroku namažemo kožo na mestu vboda z anestetikom v obliki kreme, ki nekoliko omrtvi ta predel. Mlajše otroke pa po potrebi punktiramo tudi v kratkotrajni splošni anesteziji.

Simptomi in znaki multiple skleroze

Simptomi in znaki MS pri otrocih so zelo raznoliki in so podobni simptomom in znakom, ki jih vidimo pri odraslih bolnikih z MS. Značilno je, da neprekinjeno trajajo vsaj 24 ur in jih ne povzročita visoka telesna temperatura ali drugi vzroki.

Najpogostejši simptomi so:

• zmanjšana ostrina vida ali popolna izguba vida
• mravljinčenje
• mišična oslabelost
• motnje ravnotežja
• dvojni vid
• težave pri odvajanju blata ali vode

Pri otrocih je pogostejši pojav več simptomov in znakov hkrati. Pogosto so pridružene tudi druge nevrološke in psihiatrične motnje kot so epilepsija, migrena, sindrom nemirnih nog, utrujenost, depresija, anksioznost in skoraj v polovici primerov tudi kognitivne motnje.

Podobni simptomi in znaki se lahko pojavljajo tudi pri drugih nevroloških boleznih, zato je še posebej pri otrocih, mlajših od 12. let, težko postaviti diagnozo že ob prvem pojavu simptomov in znakov.

Bolezen pri otrocih in mladostnikih v večini primerov poteka v obliki ponavljajočih se zagonov (recidivno-remitentna oblika), medtem ko je primarno napredujoča oblika,  za katero je značilno kontinuirano napredovanje funkcionalne prizadetosti, zelo redka v tem obdobju (manj kot 2%). Imajo pa otroci v primerjavi z bolniki, ki zbolijo v odrasli dobi, v prvih letih po začetku bolezni več zagonov in tudi čas med posameznimi zagoni je krajši, vendar jih pa večina po zagonu hitreje in popolnoma okreva. Kljub visoki aktivnosti bolezni v začetnih letih, pa imajo otroci in mladostniki z MS zaradi večje plastičnosti razvijajočih se možganov in posledične večje zmožnosti popravljanja počasnejše napredovanje funkcionalne prizadetosti.

 

Zdravljenje

Otroci in mladostniki z MS zaradi začetka bolezni v zgodnji življenjski dobi dosežejo enako stopnjo funkcionalne prizadetosti deset let prej kot bolniki, ki so zboleli v odrasli dobi. Zato so zgodnja prepoznava bolezni in postavitev diagnoze MS in s tem čimprejšnje zdravljenje po začetku bolezni ključnega pomena za uspešno zdravljenje in dobro prognozo.

Zdravljenje MS vključuje zdravljenje zagonov, zdravljenje z zdravili, ki vplivajo na naravni potek MS in zdravljenje simptomov.

• Zdravljenje zagonov

Blagi zagoni minejo spontano, medtem ko hudi zagoni zahtevajo sprejem in zdravljenje v bolnišnici. Tako kot pri odraslih bolnikih zagone MS pri otrocih in mladostnikih zdravimo z visokimi odmerki kortikosteroidov intravenozno 3-5 dni, odmerek pa se prilagodi posameznikovi telesni teži.

Pri bolnikih, pri katerih se klinična slika po zdravljenju z kortikosteroidi ne popravi v celoti, lahko poskusimo še s 5 dnevno administracijo intravenskih imunoglobulinov ali pa z plazmaferezo.

• Zdravila, s katerimi lahko vplivamo na naravni potek MS

V današnjem času so na voljo številna zdravila za zdravljenje MS. Vendar so le redka od teh odobrena s strani Evropske agencije za zdravila tudi za pediatrične bolnike z MS, ki so mlajši od 18 let. Ta zdravila zmanjšajo pogostnost zagonov, nastajanje in kopičenje demielinizacijskih lezij v osrednjem živčevju, s tem pa upočasnijo potek bolezni in zmanjšajo verjetnost za napredovanje funkcionalne prizadetosti. Nekatera izmed teh zdravil se dajejo v obliki injekcij v domačem okolju ali v bolnišnici, nekatera je potrebno aplicirati v obliki intravenskih zdravil v bolnišnici, v zadnjih letih pa so tudi že zdravila v obliki tablet. Vsa ta zdravila na različne načine vplivajo na imunski sistem, s tem pa so povezani tudi morebitni neželeni učinki posameznih zdravil.

Glede na aktivnost bolezni nevrolog izbere najprimernejšo obliko zdravljenja. Pri izbiri dolgotrajnega zdravljenja je najbolj pomembno, da imamo v mislih in upoštevamo, kako vsa ta zdravila kratkoročno in dolgoročno vplivajo na življenje pediatričnih bolnikov in njihovih družin. Po uvedbi zdravljenja je potrebno redno spremljanje varnosti in učinkovitosti zdravila z rednimi kontrolami kliničnega stanja, laboratorijskih preiskav krvi in z rednimi MR slikanji glave in hrbtenjačnega kanala.

• Zdravljenje simptomov

Simptomatsko zdravljenje je usmerjeno k odpravljanju in zmanjševanju specifičnih simptomov, ki se lahko pojavijo tekom bolezni. Najpogostejši spremljajoči simptomi pri otrocih in mladostnikih z MS so bolečina, anksioznost, depresija, utrujenost, spazmi in motnje odvajanja urina. Če opazimo simptome anksioznosti in depresije, je potrebno v obravnavo čimprej vključiti pedopsihiatra.

Velika večina otrok in mladostnikov z MS pogosto navaja utrujenost, ki še dodatno prispeva k depresiji in slabši učinkovitosti pri šolskem delu. Pomembno je, da imajo bolniki z izraženimi simptomi utrujenosti dovolj počitka in hkrati zadostno količino redne fizične aktivnosti.

V zadnjih letih je znanje na področju MS pri otrocih zelo napredovalo, saj je vedno več kliničnih raziskav tudi med pediatrično popuacijo in s tem imamo na razpolago tudi več zdravil za zdravljenje MS pri otrocih in mladostnikih.  Ob ustreznem zdravljenju in spremljanju je MS v pediatričnem obdobju dobro obvladljiva in otroci lahko živijo popolnoma normalno življenje kot njihovi vrstniki, hodijo v solo, študirajo in se ukvarjajo s športom.

 

Viri:

Deiva K. Pediatric onset multiple sclerosis. Rev Neurol (Paris) 2020; 176(1-2): 30-36.

Jakimovski D, Awan S, Eckert SP et al. Multiple Sclerosis in Children: Differential Diagnosis, Prognosis, and Disease-Modifying Treatment. CNS Drugs 2022; 36(1): 45-49.

De Chalus A, Taveira M, Deiva K. Pediatric onset multiple sclerosis: Future challenge for early diagnosis and treatment. Presse Med 2021; 50(2): 104069.

De Meo E, Filippi M, Trojano M et al. Comparing Natural History of Early and Late Onset Pediatric Multiple Sclerosis. Ann Neurol 2022; 91(4): 483-495.

Banwell B. Pediatric multiple sclerosis. The 2022 ECTRIMS lecture. Mult Scler 2023; 29(7): 772-778.