O pomenu zdravljenja multiple skleroze ter napredku pri zdravljenju smo se pogovarjali z nevrologom prof. dr. Urošem Rotom, dr. med., predstojnikom Kliničnega oddelka za bolezni živčevja Nevrološke klinike Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana.
Multipla skleroza zaenkrat še ni ozdravljiva bolezen, je pa zaradi velikega napredka v razvoju zdravljenja od nekdaj zanimiva za znanstvenike in raziskovalce. Čemu pripisujete zanimanje za to bolezen?
Prisotnost velikega števila zdravil in dejstvo, da gre za bolezen, ki jo dobro zdravimo, močno povečata zanimanje vseh udeleženih, tudi splošne javnosti, za bolezen. Pri tej bolezni je specifično in posebno pomembno to, da je MS drugi najbolj pogost vzrok invalidnosti pri mladih ljudeh, ki so stari 25, 30 let in šele vstopajo v življenje, zato jim moramo skušati omogočiti normalno življenjsko pot.
Vse to prinese več zanimanja za bolezen. Poleg tega ta bolezen ni tako redka. V Sloveniji imamo okrog 3500 bolnikov z multiplo sklerozo.
Ali je multipla skleroza vse bolj pogosta ali so enostavno diagnostične preiskave toliko boljše, da se je več odkrije?
Oboje. Danes lahko zelo zgodaj postavimo diagnozo MS. Ob tipični klinični sliki s pregledom z magnetno resonanco in pregledom likvorja lahko diagnozo zelo hitro postavimo in potem se proces zdravljenja oziroma obravnave odvija naprej.
Pomembno je vedeti, da vzroka za multiplo sklerozo ne poznamo. Mogoče bi to lahko spremenila ena od prebojnih raziskav, ki je bila objavljena na začetku letošnjega leta. Dejstvo je, da je pojav multiple skleroze tesno povezan z okužbo z virusom Epstein-Barr. To dejstvo zna védenje o bolezni približati vzrokom. Ampak imunska patogeneza, torej mehanizem nastanka multiple skleroze, je po drugi strani precej dobro znana. Poznavanje mehanizma je bilo najbolj pomembno za potrditev učinkovitosti zdravil, ki jih imamo za multiplo sklerozo.
Govorimo o novih zdravilih ali o teh, ki so malo starejša?
Razvoj se je začel pred tridesetimi leti, z zelo splošnim protivnetnim zdravilom interferon. Vsa zdravila, ki prihajajo na novo, pa so bolj usmerjena.
Pri nas imamo na voljo vsa zdravila za multiplo sklerozo. Imamo približno 15 zdravil za običajno obliko multiple skleroze (recidivno remitentno multiplo sklerozo, ki poteka v zagonih); okrelizumab, anti-B celično protitelo za bolnike z aktivno primarno napredujočo MS (obliko, ki se slabša od začetka); in siponimod, to je majhna molekula, ki vpliva na izplavljanje vnetnih celic iz bezgavk, na voljo je za bolnike z aktivno sekundarno napredujočo MS (to je oblika, ki sledi najbolj pogosti obliki multiple skleroze v zagonih).
Če multiple skleroze ne zdravimo, po določenem obdobju (v povprečju po približno desetih letih) ta bolezen, ki se prične z zagoni, preide v napredujočo obliko. To je zelo pomembno, ker te oblike so bistveno težje za zdravljenje.
Velik delež bolnikov se še vedno z ničemer ne zdravi. Kako je s temi bolniki, ko bolezen napreduje in pridejo v sekundarno progresivno obliko?
Vse bolnike lahko podpremo s simptomatskim zdravljenjem tipičnih simptomov. To vključuje zdravila za gibanje, krče, težave z odvajanjem vode. S temi zdravili v bistvu lajšamo posamezne simptome pri bolj ali manj prizadetem pacientu. Pravzaprav imamo na voljo veliko simptomatskih zdravljenj, rehabilitacij in pripomočkov.
Kaj menite, zakaj se bolniki ne zdravijo?
Ena skupina so bolniki, ki so zboleli, še preden so bila na voljo sodobna zdravila, ali pa sodobna zdravila niso bila uspešna.
Potem so bolniki, ki prehajajo v napredujočo obliko in pri njih ne dokažemo aktivnosti bolezni. To so bolniki z napredujočimi težavami, pri katerih ne ugotavljamo znakov vnetja oziroma zagonov, ki bi upravičili zdravljenje.
Potem imamo še določen delež bolnikov, ki ne sprejemajo terapije.
Imamo pa tudi skupino bolnikov, ki so malo prizadeti, imajo tako imenovano benigno obliko MS, teh je približno od 10 do 20 odstotkov. To so tisti, ki so tudi po 20 letih bolezni malo prizadeti. Nekateri bolniki ne potrebujejo zdravil, ker imajo zelo blago obliko MS.
Danes je pri nas približno 60 odstotkov bolnikov z multiplo sklerozo zdravljenih z imunsko terapijo, kar je primerljivo z deležem drugod po svetu. Mogoče je malo višji v Nemčiji in malo nižji v Veliki Britaniji, kjer so zelo tradicionalni in dolgo časa niso sprejemali zdravil. Ker so vsa ta zdravila draga, je odstotek zdravljenih bolnikov nižji v manj razvitih državah.
Ali pri ljudeh, ki imajo malo izražene znake bolezni, lahko rečemo, da bolezen miruje oziroma ni nujno, da se slabša?
Danes lahko zelo zgodaj postavimo diagnozo multiple skleroze. Bolnik ima en zagon, ki je lahko na primer težava z vidom, ki se popravi, ali pa določeno prizadetost hrbtenjače z mravljinčenjem, ki se popravi. Pri teh bolnikih lahko ugotavljamo značilne spremembe v likvorju, torej določene znake vnetij, in značilne spremembe na magnetni resonanci. Včasih je teh sprememb na magnetni resonanci precej malo in tako ocenimo, da bi morda z zdravljenjem počakali. S terapijo torej ne začnemo takoj, takšne bolnike spremljamo in ob pojavu zagonov novih lezij pričnemo zdravljenje.
Teh bolnikov je relativno malo, saj je ena od pomembnih konceptov uspešnega zdravljenja zgodnja terapija, zgodnje zdravljenje. Takrat, ko je vnetje najbolj izrazito, takrat je največja verjetnost, da bo to zdravilo, ki ga bomo izbrali za posameznika, najbolj učinkovito.
Se zdravniki v soglasju z bolniki odločite, da se zdravljenje čim prej začne? Bi bil to vaš nasvet, priporočilo?
Priporočilo. Posebno pri tistih, kjer pričakujemo, da bo bolezen povzročala težave. Takšnim poskušamo predstaviti dejstvo, da je zgodnje zdravljenje pomembno in potem še skupaj po najboljših močeh izberemo optimalno zdravilo za posameznika. Glede na to, da imamo 15 različnih zdravil za multiplo sklerozo, je v tem trenutku zelo blizu tako imenovano individualizirano zdravljenje te bolezni.
Ali se mogoče v zadnjem času zdravniki odločate oziroma predlagate bolnikom nove terapije, visokoučinkovito zdravljenje že od začetka?
Vse visokoučinkovite terapije niso čisto nove. Na primer za natalizumab, monoklonsko protitelo, so bili rezultati raziskave objavljeni že leta 2005, potem pa je bilo nekaj težav z registracijo. Toda od leta 2010 je zdravilo pri nas na voljo in je visokoučinkovito.
Danes imamo kar nekaj visokoučinkovitih zdravil za multiplo sklerozo. Razlika pa je v tem, da so študije na velikih skupinah bolnikov pokazale, da je dolgoročna prognoza učinkovitejša, če zgodaj začnemo zdraviti s potentnimi zdravili. To so pokazale primerjalne populacijske študije bolnikov, ki so začeli z zmerno učinkovitimi, in tistimi, ki so začeli z visokoučinkovitimi zdravili.
Zakaj pri vseh bolnikih ne začnemo z visokoučinkovitimi zdravili? Ker so stranski učinki bolj izraziti pri bolj potentni terapiji. Zato vseeno pri vsakem posamezniku premislimo, s katerim zdravilom začnemo. Trend pa je zanesljivo k zgodnji učinkoviti terapiji.
Ali v primerih, ko pride do neželenih učinkov, prilagajate oziroma spreminjate terapijo?
Ja, absolutno. Danes imajo vsa zdravila že zelo dobro razdelano monitoriranje oziroma smernice, katere parametre moramo spremljati in kako pogosto, na primer pregledi krvi, pregled pri okulistu, pregled urina, pregled ščitnice. Monitoriranja so bolj ali manj kompleksna, odvisno od pripravka.
Kako pogosto so potrebni pregledi ?
Odvisno. Najbolj pogosto na začetku, ko lahko celo na nekaj tednov preverjamo delovanje jetrne funkcije ali na tri mesece pregled pri okulistu, kri v povprečju spremljamo na pol leta. Nekatera monitoriranja so zelo zahtevna. Denimo, pri alemtuzumabu velja, da mora pacient še štiri leta redno mesečno oddajati kri, čeprav smo zdravljenje že zaključili.
Ali se bolniki držijo teh pregledov, sodelujejo?
Ja, so kar disciplinirani. Seveda že pri izbiri zdravila za posameznika poskušamo upoštevati, kako se bo bolnik držal navodil. Pacienta lahko že poznamo in vemo, kako je »discipliniran«. To je zelo pomembna stvar.
Kako lahko bolnik pomaga zdravniku, da se diagnoza postavi čimprej? S čim več informacijami?
V bistvu ta diagnoza ni tako zahtevna. Simptomi, ki se pri bolniku pojavijo, so tisti, ki ga pripeljejo k zdravniku. Na primer, izguba ostrine vida na enem očesu pripelje bolnika k zdravniku. Okulist bo posumil, da gre za vnetje vidnega živca, in bo bolnika že napotil na magnetno resonanco in potem ga bomo prevzeli mi. Tudi prizadetost hrbtenjače z mravljinčenjem, težave z odvajanjem vode – to so vse stvari, zaradi katerih se bolnik oglasi pri zdravniku. Postavitev diagnoze ni problem.
Omenjali ste različne oblike terapij za različne bolnike. Kakšna je vaša izkušnja nevrologa, ko spremljate bolnike in tudi njihove svojce: ali uspejo bolniki ohraniti obstoječi življenjski slog ali se jim življenje v veliki meri postavi na glavo?
Vsi se trudimo, da bi pacient živel kar se da normalno. Najbolj pogosto zbolijo mlade ženske in pomembno je, da živijo kar se da normalno. Mi jim poskušamo z zdravili in drugačno vrsto podpore pri tem pomagati. Zaradi visokoučinkovitih zdravil smo bistveno bolj uspešni kot v preteklosti.
Res pa je, da mogoče določeni parametri, kot sta ohranitev zmožnosti za delo ali delo s polnim delovnim časom, še ne sledijo tem uspehom pri zdravljenju. Žal še vedno pomemben delež bolnikov izgubi zmožnost za polno opravljanje pridobitnega dela in niso sposobni biti zaposleni za polni delovni čas.
Tukaj nas čaka še kar nekaj dela, med drugim tudi na primer zastavljanje kliničnih študij, ki bodo kot izhod učinkovitosti imele čisto objektivne parametre – na primer ohranitev delovne zmožnosti. To pa je seveda zelo zahtevno za raziskovanje, ker študija ne more trajati 10 let, temveč le leto ali dve. Tako lahko pripravimo samo opazovalno študijo, da sledimo bolniku in spremljamo čim več parametrov.
Kje mislite, da kljub visokoučinkovitim zdravilom tiči problem pri zmožnosti za delo – v fizični ali psihični zaznavi?
Problem znajo biti ocenjevalne lestvice, ki jih uporabljamo in ki ne upoštevajo znakov, ki so pomembni za pridobitno delo, pa niso tako vidni. Tipični simptomi MS, ki niso tako zelo vidni, so utrudljivost, utrujenost, splošno slabo počutje, spomin, zbranost.
V slabšem položaju so torej bolniki, ki imajo progresivno obliko?
Absolutno, s tem da je MS progresivna oblika vidna – težave pri gibanju, koordinaciji, pešanje kognitivnih lastnosti. Pri zgodnji recidivno remitentni MS je lahko več tihih simptomov, ki niso vidni in morda niso poudarjeni, se pa lahko izpostavijo pri osemurnem delovniku. Primer je utrudljivost. Poimenujemo jih nevidni simptomi MS.
Kako so danes bolniki poučeni o multipli sklerozi? Se vam zdi, da njihovo znanje narašča?
Kar dobro so poučeni. Predvsem mlajša populacija je vse bolj izobražena, še zlasti ženske, ki so v povprečju bolj študiozne. To pripelje do tega, da je pomemben delež bolnikov dobro poučen o bolezni. Včasih je lahko problem tudi preveč informacij s spletnih strani, forumov in podobno.
So bolniki poučeni tudi o novih oblikah zdravljenja? Ali vedo, kaj so potentna zdravila?
Absolutno so poučeni, sprašujejo. Ob postavitvi diagnoze jih seznanjamo z vsemi terapevtskimi možnostmi in zdravili, za katere menimo, da bi bila za njih najbolj primerna. Nismo presenečeni, da tudi pri MS kdo kdaj dvomi, saj je prav epidemija covida-19 razkrila določeno nezaupanje v sistem in povzročila iracionalne interpretacije določenih informacij.
Bi želeli še kaj poudariti oziroma sporočiti, kar je v tem trenutku pomembno za bolnike in njihove svojce?
Multipla skleroza je kronična bolezen, ki ostaja z bolnikom, a danes so terapevtske možnosti zelo dobre in obetajo se vedno nova zdravila. Mi se bomo vsi skupaj še naprej trudili za dobrobit bolnikov, ki naj kar pogumno sledijo življenjski poti, kot so si jo zamislili.
Datum priprave materiala: oktober 2022